Apresentação Classificação das Instabilidades e Luxações Exame Físico Imagens Tratamento Cirúrgico Aberto RELAÇÃO DE ALGUMAS TÉCNICAS ABERTAS INFERIORES TÉCNICA ABERTA ANTERIOR MAIS UTILIZADA INSTABILIDADES POSTERIORES RELAÇÃO DE ALGUMAS TÉCNICAS ABERTAS POSTERIORES TÉCNICA ABERTA POSTERIOR MAIS UTILIZADA

Existe uma relação bem estreita entre as patologias de luxação e instabilidade do ombro.
Antes se pensava que as luxações se deviam exclusivamente a uma lesão traumática que gerava uma desinserção do complexo labrum-ligamentar do rebordo da glenóide e que as instabilidades se relacionavam a uma cápsula hipermóvel.

Hoje, sabemos que estas duas entidades podem coexistir no mesmo ombro, porém com tratamentos completamente diferentes.

1) APRESENTAÇÃO:

As formas de apresentação destas patologias são:
Traumática - causada por força violenta sobre a articulação glenoumeral, que leva geralmente a uma lesão do labrum, ligamentos glenoumerais e cápsula lesão de Bankart (1,2,4,7,13,17,19,20,21).

Figura A: Labrum e cápsula deslocados do bordo da glenóide, Figura A aumentando a circunferência articular.(Fonte: Jobe, 1990.)

Atraumática - Episódios de subluxação sem trauma. Cápsula hipermóvel, permitindo um movimento excessivo de translação. A subluxação pode ser anterior, posterior ou inferior, sendo que, na maioria dos casos, existe um somatório das direções, constituindo-se uma instabilidade bidirecional ou multidirecional. Recidivante - Novas luxações causadas por traumatismos menores. Em torno de 80% dos casos de luxação traumática primária, evoluem para recidivas. Quanto mais intensos são os episódios de luxação, mais freqüente será a recidiva, devido ao aumento progressivo da lesão, que acontece com as sucessivas luxações.

A ocorrência das luxações traumáticas da articulação glenoumeral, é relativamente comum, principalmente a anterior que acomete 1,5 a 2% da população em geral e em torno de 7% de grupo selecionado de atletas. A incidência é mais freqüente em indivíduos jovens, que realizam alguma prática esportiva, e menos comum em indivíduos mais velhos, associada a fraturas ou lesões do manguito rotador (13,17).

Neste capítulo, vamos descrever os tipos de luxações e instabilidades, relacionando-as com o tratamento cirúrgico e com a evolução das técnicas operatórias abertas.

2) CLASSIFICAÇÃO DAS INSTABILIDADES E LUXAÇÕES

Podemos classificar as luxações glenoumerais em: Anterior : 85% dos casos
Tipos: subcoracóide (mais comum), subglenóide, subclavicular e intratorácico. Nestes casos, estas lesões podem ser acompanhadas de fratura da grande tuberosidade, lesão de Hill Sachs (9) (fratura posterolateral da cabeça umeral), lesões do manguito rotador (mais freqüente em paciente acima de 45 anos)
e lesões nervosas (Nervo Axilar - menos freqüente).

Figura A: Fratura-Luxação anterior subcoracóide com arrancamento da grande tuberosidade pelo tendão do supraespinhoso.	Figura B: Luxação anterior subglenóide com impacção por grande fratura de Hill-Sachs.

 

Posterior - Rara: Relacionada a traumatismos antero-posteriores, quadros de crise epilética e choque elétrico, em que a musculatura dos rotadores se contrai com maior intensidade.

Figura A	Figura B	Figura C

 

Figura A e B: Vista em anterior e posterior mostrando a pequena deformidade: achatamento anterior e abaulamento posterior do ombro esquerdo.

Figura C: RX em axilar com a cabeça umeral desviada para posterior acompanhada de fratura da pequena tuberosidade, por arrancamento do tendão do subescapular - Fratura-Luxação Posterior.

Inferior - Rara: Braço em abdução máxima, sofre força violenta. O paciente segura o braço em posição elevada.

Figura A: Incidência em AP demonstrando o posicionamento da cabeça umeral desviada para inferior - Luxação Inferior.

Superior - rara: Acompanhada de fratura de acrômio e lesão do manguito rotador.

3) CLASSIFICAÇÃO DAS INSTABILIDADES

As instabilidades começaram a ser descritas em 1969, por Blazina e Satzman (3) e depois em 1979, por Rockwood (17,23).
Classificaram em quatro tipos :

Tipo I - Subluxação traumática sem luxação prévia.
Tipo II - Subluxação traumática após luxação prévia.
Tipo III - Subluxação voluntária, em pacientes com e sem distúrbios psiquiátricos. Tipo IV - Subluxação involuntária atraumática.

Os tipos I e II, por serem traumáticas, na maioria das vezes são acompanhados de lesão labrum-capsular, necessitando de tratamento cirúrgico. O tipo III por ser voluntária, tem características próprias, devendo-se evitar o tratamento cirúrgico. O tipo IV é causado por um amplo espectro de lesões, que com o advento da artroscopia, muitas delas foram descritas recentemente; como o SLAP (lesão do labrum superior), descrita por Andrews em 1984(23) e a síndrome do impacto posterior, descrita por Walsh (24) e Jobe (11) em 1992, que é a translação aumentada no sentido anterior da cabeça umeral, levando a um pinçamento da porção articular do supra-espinhoso.

As instabilidades também foram classificadas por Thomas e Matsen (14,16,17) em 1989, pelas siglas TUBS e AMBRI que as subdividem em:

TUBS: Traumáticas ; Unidirecionais ; Lesão de Bankart ; Tratamento Cirúrgico (Surgery).

AMBRI: Atraumáticas ; Multidirecionais ; Bilateralidade ; Tratamento com Reabilitação ; Em caso de cirurgia realizar Capsuloplastia Inferior.O AMBRI recebeu adição de outro "I" , siguinificando que no tratamento cirúrgico deve-se realizar o fechamento do Intervalo Rotador.

 

4) EXAME FÍSICO

Após uma anamnese bem detalhada da historia natural da lesão, deveremos realizar um criterioso exame físico comparando sempre com o ombro contralateral. Este exame é focado na:

Inspeção: Procurar atrofias musculares, cicatrizes, deformidades e limitação de movimentos, comparativamente com o lado são.

Figura A	Figura B	Figura C	Figura D	Figura E

Figura A e B: Fotos das regiões anteriores e posteriores do ombro esquerdo, mostrando a deformidade em dragona.

Figura C e D: Fotos comparativas da região posterior dos ombros, mostrando atrofia de musculatura posterior do ombro direito.

Figura E: Cicatriz anterior em ombro esquerdo de cirurgia para luxação recidivante anterior.
Demonstração da instabilidade: Deve-se pedir ao paciente que realize movimentos de hiperelasticidade articular e se caso consiga, demonstrar o tipo de instabilidade.

Figura A	Figura B	Figura C

Figura A e B: Demonstração de hiperelasticidade escápulotoracica e do polegar, em paciente portador de frouxidão ligamentar.

Figura C: Demonstração de instabilidade posterior com Jerk Test ou Gaveta Posterior voluntária.

Testes de frouxidão: são testes realizados para avaliar a direção da instabilidade.

Figura A	Figura B	Figura C	Figura D

Figura A e B: Teste da Gaveta - translação anterior e posterior.

Figura C: Teste do Sulco - instabilidade inferior.

Figura D: Teste de Relocação Posterior - instabilidade posterior.

Testes de estabilidade: Estes testes examinam a habilidade do ombro para resistir estímulos de estabilidade em posições em que os ligamentos estão normalmente sob tensão.

Figura A	Figura B	Figura C	Figura D	Figura E

 

Figura A: Teste do Fulcro - Apreensão na instabilidade anterior.
Figuras B e C: Gaveta Posterior ou "Jerk Test" - Apreensão na instabilidade posterior.
Figura D: Teste da Apreensão - Apreensão na instabilidade anterior.
Figura E: Teste do "Clunck" - Apreensão e leve "clunck" percebido na instabilidade anteroinferior.

Em quase 90% dos casos, o diagnóstico das instabilidades do ombro é conhecido pela história e exame físico, porém deve-se realizar uma completa avaliação por imagens.

 

5) IMAGENS

Raio-X : Precisam mostrar a direção da luxação, a existência de fraturas e possíveis obstáculos para a redução. A articulação glenoumeral é bem avaliada, usando 03 incidências básicas tendo como referência o plano da escápula:

AP verdadeiro

Figura A	Figura B

 

Perfil de Escápula

Figura C	Figura D

Figura A e B: Posicionamento em AP com angulação do paciente em 45° em relação ao filme. Congruência da articulação glenoumeral.

Figura C e D: O RX é direcionado perpendicular a espinha da escápula. Centralização da cabeça umeral em relação à glenóide

Axilar: Varias maneiras de realizar dependendo da limitação de abdução que o paciente tem. Mostram a direção da cabeça umeral nas luxações e fraturas da cabeça, glenóide e acrômio (17).

Figura A Bloom e Oblata	Figura B Trauma Axilar Lateral	Figura C Axilar	Figura D West Point

 

Oblíqua Apical: Uma boa incidência. Pode mostra a fratura de Hill-Sachs (9) e a lesão de Bankart (1,2,4,7,13,17,19,20,21).

Figura A	FIGURA B

 

Figura A: paciente em posição,com inclinação de 35° em relação ao filme e ampola inclinada 45° no sentido caudal. 

Figura B: RX em oblíqua apical mostrando a fratura de Hill-Sachs (9) e a interrupção da linha de esclerose do bordo anterior da glenóide.

Artrotomografia Computadorizada: Demonstra pequenos defeitos ósseos da cabeça umeral e da glenóide e lesões labrais .

FIGURA A	FIGURA B

 

Figura A: Fratura da borda anterior da glenóide.
Figura B: Descolamento do complexo labrum-capsular do bordo anterior da glenóide.

Artroressonância Nuclear Magnética: Demonstra lesões labrais, capsulares, ósseas e patologias miotendineas.

Figura A	Figura B

Figura A: Lesão de Hill-Sachs (9). 

Figura B: Lesão de Bankart(1,2,4,7,13,17,19,20,21,).

6) TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO

Depois de toda esta avaliação, estaremos aptos a enquadrar o paciente em um dos tipos de instabilidade descritos acima, e indicar um método de tratamento que pode ser cirúrgico (aberto ou artroscópico), como nos tipos I e II da classificação de Blazina e Satzman (3) que têm a lesão de Bankart instalada ou conservador com reabilitação fisioterápica, nas instabilidades voluntárias e algumas multidirecionais (Tipos III e IV).

A evolução da cirurgia para o tratamento das instabilidades e luxações da articulação glenoumeral, inicia-se pelos estudos do pai da medicina Hipocrates (7,17,18) que descreveu técnicas de redução fechada das luxações do ombro.

Talvez a primeira técnica cirúrgica descrita para o tratamento das luxações do ombro tenha sido a medieval, que era realizada por contato direto no ombro, com uma barra de ferro incandescente, levando a uma queimadura e encurtamento das estruturas anteriores (17).

Técnicas de cirurgia aberta foram descritas, sem muito sucesso para o tratamento das luxações recidivantes.
A relação das principais técnicas foi feita por Carter Rowe (20) em 1978 e publicadas no Brasil em 1995 por Lech (13,14) no primeiro volume do livro “Fundamentos em Cirurgias do Ombro”. Lech acrescentou a técnica do Professor Donato D’ Ângelo (5), que modificou a Cirurgia de Bristow-Helf-Latarjet de 1958, realizando a abertura longitudinal do músculo subescapular ao invés de transversal, como na técnica de Helf (8) e osteotomizando o processo coracóide e rodando-o para frente da articulação glenoumeral.
Outra técnica nacional descrita, foi a de Schott e Watzl (21) de 1994 que proporam modificações na técnica de Bankart (1,2,4,7,13,17,19,20,21), através de quatro etapas:

A) porção inferior do músculo subescapular protege o nervo circunflexo;
B) secção da cápsula no sentido oblíquo, de cima para baixo e de fora para dentro;
C) curetagem da face anterior da glenóide;
D) sutura tipo jaquetão da cápsula sobre a glenóide.

Não há necessidade da (difícil) perfuração transóssea do rebordo anterior da glenóide.

7) RELAÇÃO DE ALGUMAS TÉCNICAS ABERTAS PARA LUXAÇÕES E INSTABILIDADES ANTERO-INFERIORES

As técnicas são relacionadas de acordo com a estrutura anatômica abordada E ano de descrição:

1 - Reparo da cápsula e labrum glenóidiano: Bankart (1923); Moseley (1947); Eyre-Brook (1948); du Toit (1956); Viek (1959); Schott – Watzl (1994).
2 - Plicatura da cápsula e músculo: Putti-Platt (1923); Symeonides (1972).
3 - Transferências tendineas e musculares: Nicolas (1934); Magnusun-Stack (1943); Gallie-LeMesurier (1948); Boyd (1955); Bristow-Helfet-Latarjet (1958); Donato D`Ângelo (1958); Boytchev (1974).
4 - Bloqueio ósseo: Eden-Hybbinette (1920); Noske (1938); Lange (1944); DeAnquin (1965); Oudard-Iwahara-Yamamoto (1971).
5 - Osteotomias do úmero: Saha (1956); Schott-Kretzler (1966); Weber (1984); Bestard (1986).
6 - Transferência muscular para a cabeça do úmero: McLaughlin (1942); Saha (1956); Connoly (1972).
7 - Capsulorrafias: Rowe (1956); Protzman (1980); Neer (1980).

(Fonte: Modificado por Lech de Carter Rowe, The shoulder, Churchill Livingstone,1988).

As técnicas descritas a seguir, foram as que mais se popularizaram em nosso meio:

CIRURGIA DE BANKART

Atribui-se ao cirurgião inglês Arthur Sidney Blundell Bankart (1,2,4,7,13,17,19,20,21) o primeiro método eficaz de reinserção do labrum ao rebordo glenoidal.
Este autor realizava perfurações no colo da glenóide para o reposicionamento do labrum.

Figura A	Figura B	Figura C	Figura D

 

Figura A e B: Perfurações no bordo anteroinferior da glenóide com passagem dos fios de sutura entre o labrum e a glenóide (Fonte: Rockwood and Matsen, The shoulder,2nd ed. 1998). 

Figura C e D: Amarrilha dos fios reinserindo o labrum e fechamento anatômico de cápsula e subescapular (Fonte: Rockwood and Matsen, The shoulder, 2nd ed., 1998).

CIRURGIA DE PUTTI-PLATT E MAGNUSON-STACK

As cirurgias de Putti-Platt (13,17) e Magnuson-Stack (13,15,17) se tornaram populares em nosso meio. Foram muito utilizadas, porem limitavam a rotação externa. Em muitos casos, desenvolviam degeneração articular, devido à freqüência de subluxações posteriores .

Na cirurgia de Putti-Platt(13,17) o músculo subescapular e a cápsula são seccionados e a borda lateral é suturada no labrum e na base da borda medial. A borda medial é então rodada sobre a borda lateral e suturada, fazendo um encurtamento.

Na cirurgia de Magnuson-Stack(13,15,17) o músculo subescapular é suturado ou grampeado lateralmente a sua inserção original, com o membro superior rodado internamente.

Figura A	Figura B

 

Figura A: Incidência Axilar mostrando subluxação posterior da cabeça umeral devido à excessiva tensão anterior na cirurgia de Magnuson-Stack(13,15,17). 

Figura B: Incidência Axilar em outro paciente, mostrando luxação posterior da cabeça umeral devido à mesma técnica cirúrgica.

( Fonte: Rockwood and Matsen, The shoulder, 2nd ed., 1998).

CIRURGIA DE BRISTOW

O uso da técnica de Bristow também é limitado, pois ela desorganiza a anatomia normal da articulação(4). Difícil tecnicamente de realizar, consiste na osteotomia da metade distal do processo coracóide e sua fixação (juntamente com o tendão conjunto) à borda anterior da glenóide, na porção médio-inferior, através da abertura longitudinal do músculo subescapular. No nosso meio, o Dr. Arnaldo Amado Ferreira Filho tem a maior experiência, possuindo inúmeros casos de atletas de elite operados por esta técnica, que retornaram ao esporte com o mesmo nível de desempenho(6). Alto índice de complicações graves como artrose, pseudoartrose e soltura do material de síntese.

Figura A	Figura B

 

Figura A: Incidência AP verdadeiro mostrando uma pseudoartrose do processo coracóide, após um procedimento de Bristow. 

Figura B: Incidência Axilar mostrando outro paciente com pseudoartrose do processo coracóide devido à mesma técnica.

( Fonte: Rockwood and Matsen, The shoulder, 2nd ed., 1998).

CAPSULOPLASTIA DE NEER

As capsuloplastias são realizadas para diminuir o volume capsular, que é considerado um dos fatores de instabilidade. Diversos autores relataram técnicas de encurtamento capsular, porém só depois da descrição de Neer (4,7,13,17,18,19) em 1980 que a técnica passou a ser mais utilizada. Dependendo do tipo de instabilidade pode ser usada sozinha ou associada ao procedimento de Bankart.

Figura A	Figura B	Figura C

 

Figura A: Exposição da cápsula articular descolando-a do tendão do subescapular e abertura horizontal com realização de dois flaps.

Figura B e C: Sutura do flap inferior para cima e inferior para baixo (Jaquetão), encurtando o volume capsular.

(Fonte: Post.M; Bigliane.L; Flatow.E; Pollock.R, The shoulder; operative technique, 1998.)

Com a evolução da cirurgia do ombro e do conhecimento da biomecânica dessa articulação, muitas das técnicas cirúrgicas clássicas foram abandonadas em favor de outras, principalmente porque, além de apresentar altas taxas de recidivas ou complicações tardias, algumas delas promoviam estabilização através da rotação externa, o que hoje não é considerado bom resultado (4).

Em 1980, Johnson (12,22) realizou por via artroscópica, o primeiro reparo de uma lesão de Bankart (1,2,4,7,13,17,19,20,21), utilizando um grampo metálico para reinserir a lesão labral no rebordo glenóidiano. A partir daí ocorreu um grande avanço, com o aprimoramento das técnicas de artroscopia e o desenvolvimento das âncoras de sutura. Até o presente momento, as âncoras são muito utilizadas para a reinserção labral, tanto em cirurgias por via aberta ou artroscópica. A colocação desses materiais apresenta baixa dificuldade técnica, reduz o tempo intra-operatório, proporcionando alto índice de resultados satisfatórios com mínimas complicações (7,14).

8) TÉCNICA ABERTA ANTERIOR MAIS UTILIZADA

Atualmente, em vez das perfurações ósseas no rebordo da glenóide , a implantação das âncoras neste rebordo, proporciona melhor fixação do labrum e cápsula. Com a utilização de ponteiras de shaver tipo burr, podemos preparar com maior facilidade o leito ósseo e obter melhor cicatrização do complexo labrum ligamentar. O método popularizado por Bigliane (13,19) para correção combinada da lesão de Bankart (1,2,4,7,13,17,19,20,21,) e instabilidade glenoumeral é atualmente o de escolha para o tratamento destas lesões.

Para iniciarmos o tratamento cirúrgico, é importante ter em mãos diversos tipos de instrumentais que são importantes para o afastamento eficiente e atraumáticos das estruturas anatômicas. Rowe et al (7,20) apresentaram em 1978, um conjunto de instrumentos para simplificar o procedimento de Bankart (1,2,4,7,13,17,19,20,21), sendo este instrumental um dos mais utilizados até o surgimento das âncoras.

Figura A: Conjunto de materiais utilizados em cirurgias do ombro.

 

O paciente é posicionado em decúbito dorsal com uma inclinação do tronco de 25 graus.

(Fonte: Post.M; Bigliane.L; Flatow.E; Pollock.R, The shoulder; operative technique, 1998.)

Uma incisão é feita na prega axilar com 05 cm de extensão.

(Fonte: Post.M; Bigliane.L; Flatow.E; Pollock.R, The shoulder; operative technique, 1998.)

Acesso Deltopeitoral com visualização do tendão conjunto, abaixo da fascia clavopeitoral.
Abertura do tendão subescapular respeitando o seu terço distal, que é determinado pela veia circunflexa umeral anterior.
O nervo axilar, é posicionado adjacente à cápsula inferior.

Figura A	Figura B	Figura C

 

(Fonte: Rockwood and Matsen, The shoulder, 2nd ed., 1998).

Individualização e descolamento do tendão subescapular da cápsula anterior. Capsulotomia com visão direta da lesão de Bankart.

Figura A	Figura B

 

(Fonte: Rockwood and Matsen, The shoulder, 2nd ed., 1998).

Preparação do rebordo anterior da glenóide com utilização de ponteira de shaver tipo burr e colocação das âncoras no lado articular do rebordo ósseo para fixação labral.

Figura A	Figura B

 

(Fonte: Rockwood and Matsen, The shoulder, 2nd ed., 1998).

Capsuloplastia em T de Neer (4,7,13,17,18,19), com realização de 02 flaps para diminuição do volume capsular.

Figura A

(Fonte: Post.M; Bigliane.L; Flatow.E; Pollock.R, The shoulder; operative technique, 1998.)

Fechamento do músculo subescapular anatomicamente, fazendo com que a rotação externa não ultrapasse a 25 graus.

Figura A	Figura B

(Fonte: Rockwood and Matsen, The shoulder, 2nd ed., 1998).

9) INSTABILIDADES POSTERIORES

Nas instabilidades posteriores o método ideal de tratamento é a reabilitação. O objetivo deste método é realizar um reforço da musculatura rotadora externa. No tratamento cirúrgico deve-se optar pela capsuloplastia posterior de Neer (18,19), quando se trata de uma instabilidade unidirecional e capsuloplastia anterior de Neer (4,7,13,17,18,19), quando existem mais de umas direções da instabilidade. È realizado pela técnica anterior, o encurtamento inferior, corrigindo a redundância capsular inferir e posterior.

Outras técnicas foram descritas para a correção das instabilidades posteriores, porem sem resultados satisfatórios (18,19). Como nas instabilidades anteriores, estas técnicas são relacionadas abaixo, de acordo com a estrutura anatômica abordada e ano de descrição.

10) RELAÇÕES DE ALGUMAS TÉCNICAS ABERTAS PARA TRATAMENTO DAS LUXAÇÕES E INSTABILIDADES POSTERIORES

- Bloqueio ósseo posterior : Hindenach (1947).
- Bloqueio ósseo e capsuloplastia : Maclaughlin (1962); Bigliani (1989); Pollock e Bigliani (1993).
- Osteotomia do colo da glenóide : Scott (1947).
- Osteotomia derrotatória do úmero : Weber (1974).
- Capsulorrafia : Rowe (1944).
- Capsulorrafia e transferência da porção longa do bícipes : Boyd e Sisk (1972).
- Putti-Platt invertido: Green e Hill (1972); Hawkins (1984).
- Encurtamento capsular inferior : Neer (1980).
- Capsulorrafia com grampos metálicos : Tibone (1981) e (1990).

11) TÉCNICA ABERTA POSTERIOR MAIS UTILIZADA

A cirurgia de capsuloplastia posterior, é realizada com o paciente em decúbito lateral . Incisão oblíqua na pele e em Y no deltóide, descolando-o um pouco da espinha da escápula e do acrômio posterior.

(Fonte: Post.M; Bigliane.L; Flatow.E; Pollock.R, The shoulder; operative technique, 1998.)

Identificar o músculo infraespinhoso e tenotomiza-lo a 01 cm da grande tuberosidade. Identificar a cápsula, tomando cuidado com o nervo axilar inferiormente e nervo supraescapular medialmente.

(Fonte: Post.M; Bigliane.L; Flatow.E; Pollock.R, The shoulder; operative technique, 1998.)

Realização da capsuloplastia em T de Neer, com dois flaps. O superior é fixado inferiormente e o inferior é levado por cima do flap superior, diminuindo o recesso capsular inferior e frouxidão posterior (18,19).

(Fonte: Post.M; Bigliane.L; Flatow.E; Pollock.R, The shoulder; operative technique, 1998.)